Tratamiento conservador vs. quirúrgico en el hematoma intramural agudo tipo A: revisión bibliográfica, metaanálisis y análisis de diferencias temporales y geográficas

Resumen: El hematoma intramural agudo tipo A (HIM-A) constituye una entidad de elevada letalidad, subsidiaria de intervención quirúrgica emergente. No obstante, casos seleccionados (estabilidad clínica/hemodinámica, diámetro < 50 mm, espesor < 11 mm) pueden presentar mejor pronóstico, proponiéndose el manejo conservador como alternativa en estudios asiáticos. Por ello, planteamos realizar un metaanálisis comparando la mortalidad hospitalaria del manejo conservador vs. quirúrgico del HIM-A, así como tendencias temporales y diferencias geográficas. Realizamos una búsqueda en Medline® por palabras clave: «aortic intramural hematoma». Se incluyeron estudios comparativos de ambas alternativas terapéuticas con resultados de mortalidad hospitalaria de pacientes con HIM-A. Se valoró el tamaño del efecto, expresado como riesgo relativo (RR), mediante el test de Mantel-Haenszel y un modelo de efectos fijos o aleatorios según el nivel de heterogeneidad I2 < o ≥ 25%, respectivamente. Se incluyeron 46 estudios con 890 pacientes para manejo conservador y 1.071 para quirúrgico. Globalmente, el tratamiento quirúrgico fue superior (RR = 0,65, p = 0,04), y también lo fue en estudios occidentales (RR = 0,57, p = 0,02). Cuando se excluyeron los estudios que asignaron el tratamiento conservador a enfermos rechazados para cirugía, ambas estrategias terapéuticas fueron equivalentes, globalmente (RR = 1,31, p = 0,11) y en el medio occidental (RR = 1,06, p = 0,78), siendo el tratamiento conservador superior en estudios orientales (RR = 2,00, p = 0,03). El análisis de tendencias temporales mostró una progresiva superioridad del manejo conservador electivo, independientemente del medio considerado. Podemos concluir que, aunque el tratamiento de primera elección del HIM-A en nuestro medio es quirúrgico, determinados grupos de pacientes pueden beneficiarse de una estrategia conservadora como puente a una intervención quirúrgica diferida, e incluso como terapia definitiva. Abstract: Type A intramural hematoma (IMH-A) is a highly lethal entity where emergent surgical intervention is usually indicated. However, selected cases (clinical/hemodynamic stability, diameter < 50 mm, thickness < 11 mm) may have a better prognosis, and a conservative management as an alternative has been suggested in Asian studies. Thus, we sought to perform a meta-analysis study comparing the hospital mortality of conservative vs. surgical management of HIM-A as well as temporal and geographical trends. We searched studies in Medline® by keywords: “aortic intramural hematoma”. Comparative studies of both therapeutic alternatives that reported hospital mortality of IMH-A patients were included. The effect size, expressed as relative risk (RR), was assessed using the Mantel-Haenszel test using a fixed or random effects model according to the level of heterogeneity I2 < or ≥ 25%, respectively. Forty-six studies comprising 890 patients for conservative management and 1,071 for surgery were included. The surgical treatment was superior in the global series (RR = 0.65, P = .04), as well as in western studies (RR = 0.57, P = .02). When the studies that assigned conservative treatment to patients rejected for surgery were excluded, both therapeutic strategies were equivalent, globally (RR = 1.31, P = .11) and in the western environment (RR = 1.06, P = .78). Conversely, conservative treatment was superior in oriental studies (RR = 2.00, P = .03). Temporal trends analysis showed a progressive superiority of elective conservative management regardless of its geographical origin. We can conclude that, although the surgical treatment of IMH-A is the first treatment choice in our environment, selected groups of patients can benefit from a conservative strategy as a bridge to a delayed surgical intervention or even as definitive therapy.